Rekonstruktive Urologie

Die rekonstruktive Urologie befasst sich vor allem mit der Wiederherstellung von Funktion oder Form der Organe in unserem Fachgebiet, sei es nach Tumoroperationen, Unfällen oder auch bei angeborenen Fehlbildungen.

Ziel ist es, eine möglichst anatomische und funktionell einwandfreie Wiederherstellung der betreffenden Organfunktion zu erreichen.

Plastische Rekonstruktionsverfahren im genito-urogenitalen Bereich richten sich im Wesentlichen nach der Ätiologie und der Komplexizität der Erkrankung und müssen dem Patienten individuell angepasst werden.

Unsere Klinik bietet umfangreiche Möglichkeiten rekonstruktiver Eingriffe, was ganz besonders unseren Tumorpatienten zugute kommt.

Einen besonderen Schwerpunkt unserer Urologischen Klinik stellen wiederherstellende Maßnahmen an den ableitenden Harnwegen (Nierenbecken, Harnleiter, Blase, Harnröhre) sowie des Penis (Korrektur von IPP, Prothesenimplantation bei erektiler Dysfunktion) dar.

Nierenbeckenabgangsenge
Hier handelt es sich um eine Engstellung des Überganges vom Nierenbecken zum Harnleiter, die sich sowohl im Kindes- als auch erst im Erwachsenenalter manifestieren kann. Der Harn kann nur zögerlich weiter transportiert werden. Die Folge ist eine Erweiterung des Hohlsystems mit einer relevanten Einschränkung der Nierenfunktion. Oft wird diese Fehlbildung erst durch Schmerzen im Adoleszenten- oder Erwachsenenalter manifest.
Die Referenzmethode zur Behandlung der Nierenbeckenabgangsstenose ist die offene Nierenbeckenplastik mit hohem und lang anhaltendem Erfolg.
Technisch sind verschiedene Verfahren wie die meist verwendete Anderson-Hynes-Plastik, V-Y-Plastiken und Lappenplastiken beschrieben. Die Erfolgsraten der offenen Rekonstruktion sind sehr hoch.

Vesikoureteraler Reflux
Hier handelt es sich um eine Fehlfunktion des Ventilmechanismus am Eintritt des Harnleiters in die Blase. Diese Fehlfunktion des Ventilmechanismus führt dazu, dass mit zunehmender Füllung der Blase der Urin in Richtung der Niere zurückfließt. Als Folge kann sich eine Nierenbeckenentzündung bilden, die letztlich zur Einschränkung oder gar Verlust der Nierenfunktion führen kann. Das Therapiespektrum beinhaltet eine Kollagen-Unterspritzung in die Harnleitermündung bishin zu einer operativen Harnleiteneueinpflanzung.

Phimose
Phimose ist eine Verengung der Öffnung der Penisvorhaut. Dadurch lässt sich die Vorhaut nicht oder nur mit Schmerzen hinter die Eichel zurückziehen.
Eine Vorhautverklebung des Neugeborenen ist normal (physiologische Phimose) und sollte nicht operativ behandelt werden. In weiterbestehenden Fällen kann sie als primäre Phimose Probleme bereiten und muss operativ behoben werden. Eine Phimose kann auch im späteren Alter durch Narben von Verletzungen oder Entzündungen neu auftreten (erworbene oder sekundäre Phimose). In diesen Fällen ist auch eine operative Sanierung notwendig.
Die Behandlung beinhaltet eine Lösung der Verklebungen der Vorhaut und die plastische Korrektur der Vorhautenge (Phimose) durch eine Beschneidung, was schließlich auch zu einer Verbesserung der Kosmetik und Funktion führt.

Hypospadie
Hierbei handelt es sich um eine Fehlentwicklung der männlichen Harnröhre. Erreicht die Harnröhrenmündung während der embryonalen Entwicklung nicht die Spitze der Eichel, sondern mündet weiter zurückliegend ventral im Verlauf des Penisschaftes, spricht man von einer Hypospadie. Die Harnröhrenmündung kann noch kurz unterhalb der Eichel oder in sehr ausgeprägten Fällen im Bereich des Hodensackes oder des Damms liegen.
Die Harnröhrenöffnung kann bei der Hypospadie oft sehr variabel sein (sehr breit oder sehr eng) und kann dadurch weitere Beschwerden verursachen.

Zusätzliche Besonderheiten, die bei dieser Entwicklungsstörung beobachtet werden können sind zum Beispiel eine sehr ausgeprägte dorsale Haut (dorsale Schürze) mit einer meistens sehr dünnen Haut proximal des Meatus, eine asymmetrische Raphe penis oder ein torquierter Penis (angeborene Anomalie mit der Drehung des Penis um die Längsachse).
Der Penis selbst kann eine normale Größe oder ein altersentsprechend kleineres Wachstum zeigen. Eine Penisverkrümmung kann in ca. 30 % der Fälle und meistens in schweren Formen beobachtet werden.

Die Hypospadie kann aufgrund der Meatuslokalisation in verschiedenen Formen klassifiziert werden:
Distale Hypospadie (ca. 70%): subcoronal, coronal.
Mittlere Hypospadie: Penisschaft.
Proximale Hypospadie: peno-skrotale, perineale.

Wir bevorzugen meistens die modifizierte Technik nach Snodgrass (Modifikation der Snodgrass-Technik mit T.-Dartos-Lappen), welche gute Ergebnisse zeigt und weltweit etabliert ist. Diese ist Methode der Wahl in der Korrektur der distalen Hypospadieformen und findet immer mehr die Anwendung auch in der Korrektur der proximalen Hypospadieforemen.
Bei schweren Formen der Hypospadie (skrotale, perineale) ist eine Anwendung von Mundschleimhaut zur Rekonstruktion der Harnröhre erforderlich.

Erektile Dysfunktion
Der Verlust der für den Geschlechtsverkehr ausreichenden Gliedsteifigkeit (erektile Dysfunktion) kann in milderen Formen medikamentös mit Phosphodiesterase-Inhibitoren behandelt werden.
Sollte eine medikamentöse Behandlung aber zu keinem zufriedenstellendem Ergebnis führen, ist eine operative Therapie die einzig verbleibende Möglichkeit, den Erektionsverlust erfolgreich zu behandeln.
Bei der Schwellkörperprothesenimplantation werden zylindrische Implantate in die Schwellkörper eingesetzt, welche sich per "Knopfdruck" auffüllen lassen und so zu einer kräftigen Erektion führen können. Dieses mittlerweile sehr ausgereifte Operationsverfahren ist die eleganteste Lösung zur Behebung einer nicht anderweitig behandelbaren erektilen Dysfunktion.

Harninkontinenz
Der unwillkürliche Urinverlust hat unterschiedliche Ursachen und Ausprägungen. Nach ausgiebiger Diagnostik wird die für den einzelnen Patienten adäquate Behandlungsform individuell ausgewählt.
Chirurgisch operativ lassen sich bei Mann und Frau unterschiedliche Behandlungsformen unterscheiden. Die ausgeprägte Stressinkontinenz des Mannes (nach Unfall, Operationen etc.), die sich medikamentös nicht zufriedenstellend behandeln lässt, kann mit der Anlage eine künstlichen Blasenschließmuskels eine neue und deutliche gebesserte Lebensqualität ermöglichen.
Bei der Anlage eines künstlichen Blasenschließmuskels wird nach Ausmessung der Harnröhrenweite eine oder zwei "Manschetten" individuell angepasst und um die Harnröhre gelegt, um eine komplette Urinkontrolle zu gewährleisten.

Penisverkrümmung (Induratio penis Plastica, M. Peyronie)
Penisverkrümmungen können angeboren oder erworben (Induratio Penis Plastika oder IPP) sein. Die Penisverkrümmung kann neben dem Problem der Ästhetik aber auch zu einer funktionellen Störung führen, wenn eine Erektion als schmerzhaft und der Geschlechtsverkehr durch die Krümmung als unmöglich empfunden wird.

Die konservative Therapie hat meistens keinen zufriedenstellenden Erfolg, so dass Korrekturoperationen häufig der einzige Weg für dauerhaft gute Ergebnisse bleiben.
Bei durch die IPP-Erkrankung erworbenen Verkrümmungen sollte erst in dem postentzündlichen Zustand, wenn die Erkrankung mindestens 6 Monate zum Stillstand gekommen ist, operiert werden.

Die häufig mit der IPP assoziierte Plaquebildung kann bei der Operation ausgedünnt oder auch an mehreren Stellen inzidiert (eingeschnitten) werden. Die Indikation zur großflächigen Exzision der Plaque sollte zurückhaltend gestellt werden und ist nur bei einer starken Plaqueverkalkung zu rechtfertigen.

Bei den Operationen werden Rafftechniken (Plikationstechniken), Inzisions-Patch-Techniken sowie Techniken der Plaqueresektion mit Grafting und Implantate unterschieden.

Bei Rafftechniken wird eine Raffung mit (Nesbit) oder ohne (Essed-Schröder) Resektion der T. albuginea auf der Konvexseite der Kurvatur durchgeführt werden. Die Methode ist einfach und hat eine hohe Erfolgsrate. Der wesentliche Nachteil ist Verkürzung des Penis. Eine zirkuläre Schnürung, falls vorhanden, wird damit nicht behoben.

Bei Small-incision-Technik wird an der Konkavseite operiert. In einigen Techniken wird die Plaque ausgedünnt und dann an eine oder mehreren Stellen inzidiert. Der so entstehende Defekt in der T. albuginea muss mit einem Transplantat (Patch) gedeckt werden.

Die Horton-Devine-Technik beinhaltet die vollständige Plaqueresektion und Deckung des Tunikadefekts durch alloplastisches Material, kann aber in vielen Fällen zu einer schweren Erektionsstörung führen und findet daher keine Anwendung mehr.

In der letzten Zeit wird immer häufiger die minimal-invasive Technik mit mehretagiger Exzision der äußeren Schicht der T. albuginea auf der konvexen Seite mit Raffung des Defektes angewandt. Die Methode ist einfach und komplikationsarm.

In unserer Klinik werden alle operativen Verfahren der modernen Harnröhrenchirurgie angeboten. Die Harnröhrenchirurgie setzt eine große Erfahrung auf dem Gebiet der rekonstruktiven Urologie voraus und hat das Ziel der vollständigen funktionellen Rekonstruktion der Harnröhre.

Häufige Ursachen einer Harnröhrenenge sind alle Manipulationen an der Harnröhre (transurethrale Eingriffe, Katheter), aber auch Infektionen, vorausgegangene Verletzungen oder angeborene Fehlbildungen.

Transurethrale (endoskopische) Harnröhrenchirurgie
Bei einer Meatusstenose (Enge der äußeren Harnröhrenöffnung) bei Männern ist meist die transurethrale Urethrotomie nach Otis (ohne Sicht) indiziert.

Bei Stenosen der vorderen oder hinteren Harnröhre wird die transurethrale Sicht-Urethrotomie nach Sachse (Schlitzung unter endoskopischer Sicht) mit dem kalten Messer oder dem Laserstrahl (Laser-Urethrotomie mit Holmium-Laser) mit einem speziellen optischen Gerät (Urethrotom) vom Operateur kontrolliert durchgeführt.

Die beiden Methoden führen zu einer kontrollierten Durchtrennung des narbigen Gewebes und somit zur Erweiterung der Harnröhre und damit Verbesserung des Harnstrahls.

Da die Narbenbildung häufig wiederkehrt, sind die endoskopischen Verfahren gelegentlich nicht mehr erfolgreich, so dass eine andere Methode angewendet werden muss.

In diesen Fällen ist eine offene Harnröhrenrekonstruktion angezeigt.

Offene Harnröhrenrekonstruktion
In unserer Klinik wird das gesamte Spektrum der etablierten und innovativen offenen Operationstechniken durchgeführt. Das Ziel ist, durch Rekonstruktion der anatomischen Verhältnisse die Funktion der Harnröhre (Harntransport) wiederherzustellen.

Das Spektrum beinhaltet bei kurzstreckigen Stenosen der vorderen oder hinteren Harnröhren nach Beseitigung (Resektion) der Stenose die Rekonstruktion der Harnröhren durch Anastomose (End-zu-End Anastomose).

Für komplizierte und langstreckige Stenosen ist diese Methode nicht ausreichend und die Behandlung wird nach Beseitigung der Stenose mit einer Rekonstruktion mit Ersatz des Defektes durch das verschiedene Gewebe wie gestielten und freien Transplantat (Penisschafthaut, Skrotalhaut, Meshgraft usw) durchgeführt.

Das freie Mundschleimhauttransplantat hat in der Harnröhrenchirurgie seinen festen Platz und wird bei komplexen Fällen zur Rekonstruktion der Harnröhre aufgrund seiner Ähnlichkeit zur Harnröhrenschleimhaut mit guten Ergebnissen verwendet. Es wird ein nicht tubularisertes freies Mundschleimhauttransplantat in ventraler Inlay- oder dorsaler Onlay-Technik angewandt. Bei sehr komplizierten Fällen der langstreckigen oder multiplen Stenosen wird, falls notwendig, ein zwei- oder mehrseitiges Operationsverfahren angewendet.

Sechs Monate nach der Bildung einer dorsalen Platte mit einem freien Mundschleimhautinlay-Transplantat und bei guter Vaskularisation des Transplantates wird in einer zweiten Sitzung die Harnröhre tubularisiert und die Funktion hergestellt.

Eine besondere Herausforderung für das Operationsteam stellt die Chirurgie der hinteren Harnröhre nach schweren Verletzungen mit dem inkompletten oder kompletten Anriss der membranösen Harnröhren, manchmal auch mit Fistelbildung. Hier ist eine individuell angepasste Behandlung indiziert.